ANATOMIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO

1. Introdução O aparelho digestório tem sua maior porção localizada no abdômen. Neste se encontram a porção final do esôfago, o estomago, intestinos e cólons. Além destes, temos as chamadas glândulas anexas ao sistema digestório que são o fígado e o pâncreas. Não menos importante, temos a vesícula biliar e vias biliares extra-hepáticas, responsáveis pelo armazenamento e excreção da bile. Veremos adiante uma discrição anatômica de cada um destes órgãos, não deixando de lado sua irrigação, drenagem venosa, drenagem linfática e inervação. É ainda importante lembrar as relações existentes entre cada um deles. 2. Anatomia da porção abdominal do esôfago O esôfago é um tubo muscular que liga faringe ao estômago. Esse penetra no abdômen através do hiato esofágico do diafragma.Esta região, não apresenta nenhum reforço em sua borda lateral, que é muscular. Desta forma, esta abertura é uma região propensa a formação de hérnias (as chamadas hérnias de hiato). Na sua porção final, o esôfago apresenta uma curvatura para a esquerda onde se abre na região da cárdia no estomago. Juntamente com esôfago, penetram no abdômen os troncos vagais anterior e posterior que são responsáveis pela inervação parassimpática deste órgão. A irrigação do esôfago no abdômen é feita principalmente por ramos esofágicos do tronco esôfago-cardio-tuberositário, ramo da artéria gástrica esquerda. A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. A drenagem linfática é feita por linfonodos esofágicos e celíacos. 3. Anatomia do estômago O estômago é uma dilatação do canal alimentar entre o esôfago e o duodeno. Ele está situado abaixo do diafragma e sua maior porção fica à esquerda do plano mediano. Pode ser dividido em quatro porções: (1) cárdia, que marca a transição entre o esôfago e o estômago; (2) fundo ou, como era chamado há algum tempo, tuber; (3) corpo, que é a maior parte do estômago; (4) antro, situado entre a incisura angular e o piloro. A cárdia é um a prega da mucosa que funciona como um esfíncter na porção superior do estômago. Já o piloro é um esfíncter verdadeiro que controla a passagem do quimo para o duodeno. O estômago tem forma de um C onde a borda interna deste é chamada de curvatura menor e a externa, curvatura maior. Entretanto, este formato pode ser bastante variável de acordo com o estado e tipo de alimentação, além da posição das ondas peristálticas. Alguns estudos mostram que pessoas que sofrem de cefaléias, durante as crises, apresentam uma hipotonicidade deste órgão. Desta forma o estômago forma um sifão, dificultando a passagem de partículas. Daí a dificuldade de se tratar estes pacientes com analgésicos orais. O estômago é um órgão peritonisado, ou seja, é envolvido pelo peritônio. Entretanto sua porção mais superior não é recoberta, apresentando, portanto, uma área nua. A lâmina anterior e a posterior que recobrem o estômago provêm do omento menor e se juntam novamente abaixo da curvatura maior para formar as duas lâminas anteriores do omento maior. A irrigação do estômago e dada pelos ramos do tronco celíaco. A artéria gástrica esquerda, ramo direto do tronco celíaco, anastomosa-se com a artéria gástrica direita, que pode ser um ramo proveniente tanto da artéria hepática comum, da artéria hepática própria ou ainda da artéria gastroduodenal, na curvatura menor do estômago. Ambas emitem ramos gástricos anteriores e posteriores para a irrigação do estômago. A artéria gástrica esquerda emite, na sua porção mais alta, o tronco esôfago-cardio-tuberositário que dá ramos para o esôfago, para a cárdia, e para o fundo do estômago. As artérias gastroomentais (ou gastroepíploicas) direita (ramo da gastroduodenal) e esquerda (ramo da lienal) se anastomosam na curvatura maior do estômago. Também emitem ramos gástricos anteriores e posteriores. Alem destes, a artéria lienal emite as artérias gástricas curtas, para a irrigação do fundo do estômago. A drenagem venosa é feita veias que acompanham as artérias e são tributárias da veia porta. A drenagem linfática é feita por linfonodos celíacos que drenam para a cisterna do quilo. A inervação é feita pelos nervos principal gástrico anterior (ou nervo de Latarget) e principal gástrico posterior. Além destes, plexos nervosos que acompanham as artérias que irrigam o estômago também inervam este órgão. Estes plexos provêm do gânglio e do plexo celíaco. 4. Anatomia do duodeno O duodeno é a primeira porção do intestino delgado. Tem a forma de um G e pode ser dividido em quatro porções: (1) superior, (2) descendente, (3) inferior, (4) ascendente. Na porção superior é encontrada uma dilatação imediatamente após o piloro, chamada de bulbo duodenal. A transição do duodeno para o jejuno é marcada pela flexura duodeno-jejunal. O duodeno é um órgão bastante fixo que se situa quase totalmente junto à parede posterior do abdômen, ou seja, é um órgão retro-peritonial. É no duodeno que grande parte das enzimas digestivas atuam, já que os ductos pancreáticos e colédoco se abrem, através das papilas duodenais maior (ou de Vater) e menor. Uma fita de tecido conjuntivo liga o duodeno ao pilar direito do diafragma. Esta é chamada de ligamento suspensor do duodeno. Algumas vezes é encontrado juntamente com esta fita conjuntiva, fibras musculares. Estas podem ser chamadas de músculo suspensor do duodeno. A irrigação do duodeno é dada por ramos retro-duodenais e supraduodenais das artérias gastroduodenal e pancreatoduodenal superior. Alem destes, ramos provenientes das arcadas pancreáticas anterior e posterior também irrigam o duodeno. A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. Estas são tributárias da veia porta. A drenagem linfática é feita por linfonodos celíacos e mesentéricos superiores que drenam para a cisterna do quilo. A inervação provém de plexos que acompanham as artérias que irrigam o duodeno e recebem o mesmo nome da artéria que acompanham. Estes derivam do plexo solar (união do plexo celíaco e mesénterico superior). 5. Anatomia do jejuno e íleo Estas duas porções do intestino delgado não possuem limite nítido e, portanto serão descritas em conjunto. Entretanto, in vivo, é possível diferencia-los: o jejuno tem um aporte sanguíneo maior e por isso tem uma coloração mais avermelhada. O jejuno e o íleo são bastante móveis. Para acomodar esta condição, alguns fatores foram necessários. Estes órgãos são presos à parede posterior pelo mesentério, o que lhes confere grande mobilidade. Sendo assim, pode-se afirmar que eles são órgãos peritonizados. Outro fator que aumenta a possibilidade de mobilidade é a formação de arcadas de irrigação (estas serão descritas juntamente com a irrigação). Desta forma, o jejuno e íleo podem se mover sem que haja isquemia. Estas partes do intestino delgado são responsáveis pela maior parte da absorção dos nutrientes. Dentro da luz destes órgãos, válvulas coniventes, vilosidades e microvilosidades aumentam a superfície de absorção e, deste modo, aproveitando ao máximo os nutrientes ingeridos e digeridos. Alem do mais, algumas enzimas que auxiliam na digestão estão presentes na mucosa destes órgãos. A irrigação do jejuno e do íleo é feita por ramos da mesénterica superior. Esta artéria emite ramos jejunais e ileais para a irrigação do jejuno e íleo, respectivamente. Além destes, a artéria mesénterica superior emite um ramo chamado artéria íleo-ceco-cólica que, além de participar da irrigação do íleo, contribui para irrigação do ceco e cólon ascendente. Estes ramos correm entre as duas lâminas do mesentério e, ao se aproximarem da borda do intestino, formam uma extensa rede anastomótica em forma de arco, chamadas de arcadas jejunais e ileais, de acordo com a região que suprem. As arcadas podem ser primeira, segunda ou terceira ordem, mas podendo algumas vezes ser de quarta ordem. Destas arcadas saem artérias retas que alcançam o intestino e o irrigam. Com este eficiente sistema, o jejuno e o íleo podem se mover e mesmo que haja compressão de algum ramo, os outros supriram eficientemente todas as porções do mesmo. A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias, inclusive formando arcadas. Estas drenam para a veia mesénterica superior que se unirá com a veia lienal para formar a veia porta. A drenagem linfática é feita por linfonodos mesentéricos superiores que drenam para a cisterna do quilo. Esta drenagem é de fundamental importância, pois é através dela que partículas grandes como gorduras são absorvidas por meio da formação de quilomícrons. A inervação provém do plexo solar através do plexo mesénterico superior. Estes nervos acompanham as artérias que irrigam o jejuno e o íleo. 6. Anatomia dos cólons O intestino grosso pode ser dividido em seis partes: (1) apêndice vermiforme; (2) ceco; (3) cólon ascendente; (4) cólon transverso; (5) cólon descendente e (6) cólon sigmóide. Dentre as acima, somente o apêndice, o cólon transverso e o cólon sigmóide são peritonizados; os demais são órgãos retro-peritoniais. Lateralmente e posteriormente aos cólons ascendente e descendente, o peritônio forma uma prega chamada de goteira (ou prega) parietocólica. O apêndice é preso a parede posterior do abdômen pelo mesoapêdice. O cólon transverso é preso pelo mesocolón transverso.Já o cólon sigmóide está ligado a parede posterior pelo mesossigmóide. Os cólons apresentam algumas diferenças anatômicas em relação ao restante do tubo digestivo. Por exemplo, a camada longitudinal de músculo nos cólons se aglutina em três fitas de músculos formando as chamadas tênias. A tênia que se prende ao mesocolón transverso é chamada de tênia mesocólica. A que se prende ao omento maior é chamada de tênia omental. Ainda há uma terceira, chamada tênia livre, pois não prende a nenhuma outra estrutura. Outra diferença anatômica importante é a presença de haustrações. Estas são bolsas formadas por um tônus aumentado da musculatura circular em certas porções do intestino grosso. A transição do intestino delgado para o grosso é marcada por uma válvula chamada válvula ileocecal. Esta impede que o conteúdo presente no ceco e cólon ascendente reflua para dentro do íleo. A irrigação dos cólons é feita por ramos das artérias mesentéricas superior e inferior. O primeiro ramo que contribui para esta irrigação é a artéria íleo-ceco-cólica, que além de dar ramos para o íleo, emite as artérias cecais anterior e posterior e um ramo cólico que irriga o cólon ascendente. A artéria cecal posterior emite um ramo para a irrigação do apêndice chamado artéria apendicular. Um segundo ramo importante da mesénterica superior para a irrigação dos cólons é a artéria cólica direita. Esta ao atingir a borda medial do cólon ascendente se subdivide em um ramo ascendente e outro descendente. Este último anastomosa-se com o ramo cólico do íleo-ceco-cólica. Ainda da artéria mesénterica superior, temos um terceiro ramo chamado artéria cólica média. Este também se subdivide, ao atingir a borda inferior do cólon transverso, em dois ramos, um direito e outro esquerdo. O ramo direito se anastomosa com o ramo ascendente da cólica direita. A partir de então, os ramos que contribuem para a irrigação do cólon provêm da artéria mesénterica inferior. A artéria cólica esquerda, ao atingir a borda medial do cólon descendente, se subdivide em um ramo descendente e outro ascendente. Este último se anastomosa com o ramo esquerdo da cólica média. Artérias sigmóideas se dirigem ao cólon sigmóide e se anastomosam entre si e com o ramo descendente da cólica esquerda. A artéria mesénterica inferior termina-se como artéria retal superior. Entre os ramos desta e os da artéria sigmóidea, não há grandes anastomoses. Este ponto sem anastomoses é chamado de ponto crítico de Sudek. As uniões dos ramos das artérias cólicas forma, em torno do intestino grosso a chamada artéria marginal ou arco de Dummond. Este arco garante a irrigação dos cólons mesmo em casos de oclusão de alguma artéria cólica. A drenagem venosa se da por veias que acompanham as artérias recebem o mesmo nome. A veia mesénterica inferior drena para a veia lienal, que se une com a veia mesénterica superior para formar a veia porta. A drenagem linfática e feita por linfonodos mesentéricos superiores e inferiores que drenam para a cisterna do quilo. A inervação é feita por plexos nervos que acompanham as artérias e recebem mesmo nome. Estas fibras provêm do plexo solar e mesénterico inferior. 7. Anatomia do reto e canal anal O reto e o canal anal são a porção final do tudo digestório. Estes já se encontram na cavidade da pelve. O reto, em sua porção interna, apresenta vários acidentes anatômicos. Podem ser notadas, por exemplo, as pregas transversas do reto. Na sua porção final, nota-se a existência de colunas e seios anais. Em sua porção final, há um espessamento da camada circular de músculo formando desta forma, um esfíncter. Este pode ser subdividido em duas porções: (1) esfíncter anal externo e (2) esfíncter anal interno. O último é involuntário, ou seja, não responde a estímulos voluntários; o outro é voluntário. O reto e o canal anal tem um trajeto inferior atravessando o diafragma da pelve e o do períneo. Anteriormente a estes órgãos temos no homem a fossa reto-vesical e na mulher a fossa reto-uterina, também chamada de fundo de saco de Douglas. Três ligamentos são as principais formas de fixação do reto às paredes da pelve: a fáscia retossacral e os ligamentos laterais do reto. A irrigação do reto é dada por quatro artérias: artéria sacral mediana e artérias retais superior, média e inferior. A primeira é um ramo direto da aorta; a segunda, ramo da artéria mesentérica inferior; a terceira, da artéria pudenda interna e a quarta, da pudenda externa. A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. A drenagem linfática é feita por linfonodos mesentéricos inferiores, sacrais, ilíacos internos e comuns. O reto e o canal anal são inervados pelos plexos retais superior, médio e pelos nervos pudendos através dos nervos retais inferiores. 8. Anatomia do pâncreas O pâncreas é uma glândula que é capaz de produzir secreções exócrinas e endócrinas. As últimas são produzidas por grupos de células, chamadas de ilhotas de Langherans. As substâncias exócrinas são produzidas em por ácinos e auxiliam na digestão dos alimentos. O pâncreas é composto por quatro partes: (1) cabeça, (2) colo, (3) corpo, (4) cauda. A cabeça está interiormente a curvatura do duodeno e posteriormente a porção pilórica do estômago. O ducto colédoco, antes de se abrir na ampola de Vater, é envolvido pela cabeça do pâncreas. A cabeça do pâncreas possui uma projeção a esquerda chamada de processo uncinado. O colo é uma região afilada de transição entre a cabeça e o corpo. O corpo e cauda projetam-se a esquerda cruzando a coluna vertebral. Com a exceção da cauda, o pâncreas é um órgão retro-peritonial, ou seja, ele situa-se posteriormente ao peritônio. A secreção exócrina do pâncreas é drenada pelo ducto principal pancreático. Este percorre todo o pâncreas levando o conteúdo produzido até a junção com o ducto colédoco. A irrigação do pâncreas é feita de acordo com as porções do pâncreas. A cabeça é irrigada pelas artérias pancreatoduodenais superior e inferior. A primeira é um ramo terminal da artéria gastroduodenal. A segunda é ramo da artéria mesentérica superior. As artérias pancreatoduodenais se dividem em dois ramos, um anterior e outro, posterior. Os ramos anteriores se anastomosam formando a arcada anterior da cabeça do pâncreas. Da mesma forma, os ramos posteriores também se anastomosam formando a arcada posterior da cabeça do pâncreas. A irrigação do colo do pâncreas é dada pela artéria dorsal do pâncreas. O corpo é irrigado pela artéria magna do pâncreas. A cauda é irrigada pela artéria caudal do pâncreas. Os últimos três ramos são provenientes da artéria lienal. A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. A drenagem linfática é feita por linfonodos adjacentes: lienais, hepáticos, mesentéricos e celíacos. A inervação é dada por fibras provenientes dos plexos celíaco e mesentéricos. Estas fibras atingem o pâncreas através das artérias. Entretanto, a resposta deste órgão a estímulos é principalmente química. 9. Anatomia do fígado O fígado é um órgão responsável por inúmeras funções vitais para o organismo. Para isso, ele ocupa uma posição estratégica, pois se encontra entre a circulação porta e a sistêmica. Anatomicamente, o fígado está abaixo do diafragma, do lado direito do plano mediano. È um órgão bastante fixo, já que se encontra preso por vários ligamentos. Estes são em geral reflexões do peritônio. Ligando o fígado a parede anterior do abdômen, temos o ligamento falciforme. Posteriormente a este, temos o ligamento redondo do fígado, que é formado pela veia umbilical obliterada. Na porção superior, quatro ligamentos prendem o fígado ao diafragma: (1) ligamento coronário anterior direito, (2) ligamento coronário anterior esquerdo, (3) ligamento coronário posterior direito, (4) ligamento coronário posterior esquerdo. A união dos dois ligamentos coronários esquerdos forma o ligamento triangular esquerdo; a união dos direitos forma o ligamento triangular direito. A projeção destes para fora do fígado formam, respectivamente, o apêndice fibroso esquerdo e direito. O fígado como um todo é um órgão peritonisado, coma exceção da área entre os ligamentos coronários, que é chamada área nua do fígado. O fígado pode ser dividido em quatro lobos: (1) esquerdo, (2) direito, (3) quadrado, (4) caudado. Para descrevermos a irrigação e drenagem venosa do fígado, é importante lembrarmos das peculiaridades que este órgão possui com relação a mesma. O sangue arterial chega até o fígado através da artéria hepática própria, proveniente indiretamente do tronco celíaco. Essa pode penetra no pedículo hepático ou dividir-se antes em artéria hepática direita e artéria hepática esquerda. Menos freqüentemente, além das duas últimas, podemos Ter ramos para o lobo quadrado e/ou caudado. Além da artéria hepática, também penetra no pedículo hepático, a veia porta. Esta é proveniente da união da artéria mesentérica superior e lienal. Esta mesmo contendo sangue venoso, trás para o fígado os nutrientes há pouco absorvidos nos intestinos. Desta forma, estes podem ser rapidamente processados. Dentro do fígado, a veia porta se ramifica dando os capilares sinusóides. Estes se reuniram formando as veias hepáticas que drenam todo o sangue proveniente do fígado (tanto da veia porta como da artéria hepática) para a veia cava inferior. A drenagem linfática do fígado é feita por linfonodos celíacos que, assim, atingem a cisterna do quilo e ducto torácico. A inervação do fígado é feita por fibras do plexo hepático provenientes do plexo celíaco. 10. Anatomia das vias biliares extra-hepáticas As vias biliares extra-hepáticas são compostas pelos ductos hepáticos, vesícula biliar, ducto cístico e ducto colédoco. Saindo do pedículo hepático, temos os ductos hepático direito e esquerdo. Estes se unem, formando o ducto hepático comum. Este recebe o ducto cístico proveniente da vesícula biliar. A união destes dois últimos ductos da origem ao ducto colédoco. Este tem um trajeto inferior e lateral. Em sua última porção, ele é envolvido pela cabeça do pâncreas. Dentro desta, a ducto colédoco se une ao ducto principal pancreático, formando ampola hepatopancreática, também chamada de ampola de Vater. Nesta ampola há um espessamento da camada circular de músculo, formando um esfíncter. Este é conhecido como esfíncter de Oddi. A ampola de Vater se projeta no duodeno, formando a papila pancreatoduodenal maior, ou papila de Vater. Sendo as vias biliares extra-hepáticas estruturas do pedículo hepático, é importante ressaltar as relações existentes entre estas estruturas. Lateralmente a artéria hepática, temos o ducto hepático ou o ducto colédoco, dependendo da altura e, posteriormente a ambos, tem-se a veia porta. As vias biliares extra-hepáticas são um importante meio de excreção do organismo. É através delas que o fígado elimina catabólitos por ele depurados do plasma. Além disso, tem-se a eliminação dos sais biliares que auxiliam na digestão dos alimentos com sua ação detergente. A vesícula biliar tem o papel de concentrar a bile, retirando água da mesma, e desta maneira auxiliar na digestão. Devido à concentração de sais neste órgão, ele é um local propenso a formação de cálculos. As vias biliares extra-hepáticas são irrigadas por ramos da artéria hepática. A vesícula biliar possui sua irrigação feita pela artéria cística, ramo da artéria hepática direita. A drenagem venosa é feita por pequenas veias que drenam diretamente para o fígado. Os vasos linfáticos anastomosam-se com os do fígado e os do pâncreas. A inervação é dada por fibras provenientes do plexo hepático. 11. Bibliografia GARDNER, Ernest, GRAY, Donald J., O'RAHILLY, Ronan. Anatomia. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. GRAY, Henry. Tratado de Anatomia Humana. 24ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1946. ROHEN, Johannes W., YOKOCHI, Chihiro. Anatomia Humana. 2ed. São Paulo: Manole Ltda, 1989. SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 20ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.