RESPIRAÇÃO BUCAL

RESUMO

O presente artigo aborda tema de suma importância para a fonoaudiologia, em especial: a Respiração Bucal. Foram analisados dentro do assunto os seguintes aspectos: anatomia; fisiologia; etiologias; características; classificações; conseqüências; prevenções e, por fim, o tratamento. É importante lembrar dos limites anatômicos do paciente, para depois iniciar o tratamento mais eficaz onde se possa adaptar a sua função à forma encontrada.SUMMARY

In this article, the author adresses a very important pathology: the bucal breath. It defines de following aspects: anatomy, fisiology, etiology, classificacions, efects, prevencions and, at the end, especially, the treatment. A very important thing to remaind is that the anatomic limits of the pacient will determain wich treatment shall be used by the speech pathologist.INTRODUÇÃO

A respiração bucal tem sido alvo de estudos de especialistas, entre eles os fonoaudiólogos, para melhorar a qualidade de vida do paciente, minimizando os hábitos negativos e as alterações funcionais e/ou estruturais bem como o desconforto que estas podem trazer para o indivíduo.

Ao fazer o diagnóstico e o tratamento precoces, evitaram-se as conseqüências mais difíceis de serem resolvidas. Quase ninguém sabe dessas conseqüências, dessa problemática, procurando ajuda quando já é tarde demais para reverter as alterações diretamente ligadas ao problema respiratório inicial.

Antigamente, apenas a medicina na área da Otorrinolaringologia, estudava a respiração bucal. Hoje em dia, não só a Medicina como a Fonoaudiologia, a Odontologia e a Fisioterapia têm se interessado por este estudo, pois sabe-se que não é adequado tratar um paciente respirador bucal sem o auxílio de uma equipe multidisciplinar. Sabemos que toda má formação óssea, maxilar ou manipular, traz danos às funções respiratórias e que alterações estruturais levam a alterações funcionais.

As funções afetadas acabam alterando estruturas inicialmente adequadas. Se a estrutura e a função estão interligadas, não podemos adequar o padrão de respiração sem a participação de uma equipe multidisciplinar, pois é impossível uma amplitude das noções e dos conhecimentos necessários para um profissional conseguir resgatá-las no respirador bucal.

Há necessidade de conhecermos as implicações das diferentes áreas dentro de cada caso clínico de respiração bucal, e executarmos a multidisciplinaridade quer no momento de fazer o diagnóstico, como durante o tratamento.

Para falarmos de respiração bucal, é necessário, primeiramente, abordar seus aspectos anatômicos e fisiológicos.

As fossas nasais são o início da árvore respiratória e são divididas pelo septo nasal que, por sua vez, é formado por uma estrutura osteocartilaginosa. A porção mais interna do nariz é chamada de coanas e está em contato com a rinofaringe. A porção mais externa é chamada de narinas.

Existe uma parede externa ou lateral composta por três saliências que são denominadas cornetos e o espaço existente entre eles é denominado meato.

O meato mais importante é o médio, pois ali drenam os seios frontal, maxilar e etmóide anterior; no meato superior, drenam os seios esfenóide e etmóide posterior; e no meato interior, desemboca o canal lacrimonasal.

As fossas nasais são muito importantes na fisiologia respiratória, pois têm como funções a filtragem ou purificação, o aquecimento, a umidificação do ar inspirado e olfação.

São cobertas por uma mucosa denominada pituitária, que é muito vascularizada e que sofre alterações de alergias e resfriados. Sua superfície é revestida por uma camada epitelial.

O ar inspirado faz uma trajetória representada por uma curva cujo vértice atinge o meato médio e cujas extremidades são as narinas e as coanas.

Existe uma corrente principal, uma inferior (secundária) e outra superior (olfativa). A faringe é um conduto musculomembranoso que se segue às fossas nasais e à cavidade bucal, terminando abaixo, na entrada da laringe e boca do esôfago, podendo dar passagem ao ar da respiração ou ao bolo alimentar.

É dividida em três porções: a porção superior ou nasal (nasofaringe ou cavum); a porção média ou bucal (orofaringe) e a porção inferior ou laríngica (hipofaringe ou laringofaringe).

As vegetações adenóides encontram-se na parede superior do cavum. O orifício da tuba auditiva é encontrado na parede lateral do cavum que estabelece comunicação da nasofaringe com a orelha média.

Na orofaringe encontramos as amígdalas palatinas e na base da língua a amígdala lingual. O anel linfático de Waldeyer é formado pelas vegetações adenóides, amígdalas palatinas e linguais.

A superfície interna da faringe é coberta por uma mucosa faringica, que é revestida por epitélio cilíndrico ciliado vibrátil.ETIOLOGIAS

Existem diversas etiologias para explicar o respirador bucal, mas é muito importante ter o conhecimento de uma etiologia multifatorial.

São citadas como causas mais comumente encontradas a inflamação das mucosas que recobrem as cavidades nasais, devido às rinites alérgicas, à presença de adenóides, à má formação do septo nasal e às variações dos cornetos ( teoria de Angle, E H., 1907).

Segundo Emslie, Massler et al. (1952), a respiração bucal decorre uma associação de dois fatores anatômicos: passagem do ar estreita e obstrução nasal. Para Mayoral e cols. (1983), que atribui aos fatores genéticos, as feições humanas bem como suas estruturas e funções, estariam submetidas aos padrões herdados.

O tamanho das adenóides, segundo Ricketts, não seria tão importante quanto o espaço ocupado por elas. No homem, a manutenção do espaço faringiano para a respiração é a função mais primitiva. A variação deste espaço deve-se por distúrbios de postura de língua, de tonicidade muscular e de posição de mandíbula, segundo Bosma, (1963).

Na infância as maiores causas de obstrução nasal nos respiradores bucais são: hipertrofia de adenóides, hipertrofia de amígdalas, rinites alérgicas, desvio de septo nasal, hematoma de septo nasal, infeções repetitivas das vias aéreas superiores, palato ogival, hipertrofias das estruturas dos cornetos nasais, traumas faciais, pólipos nasais, presença de corpos estranhos, abscessos e tumores nasais, obstrução nasal por iatrogenia (pós cirurgia e medicamentosa) e rinite vasomotora e ou atrófica.RESPIRAÇÃO BUCAL

O homem foi programado para ter a respiração nasal. Quando isso não ocorre, substitui o padrão correto de respiração por um padrão de suplência bucal ou misto. A respiração bucal é muito rara; o comum é o paciente não conseguir respirar livremente pelo nariz.

O nariz é uma estrutura complexa e com várias funções. Aprendemos desde cedo as funções de olfação filtração e condicionamento do ar, seja aquecendo e umedecendo ou mantendo interalação com outras estruturas, tais como seios para-nasais, canal lacrimal, ouvido médio e amígdalas faríngeas.

Caso o obstáculo à respiração seja temporário, a criança poderá recuperar-se sem que alterações se efetivem. Caso a alteração se prolongue, alterações osteomusculares podem desenvolver-se.

Nos casos de rinite alérgica, há o edema da mucosa dos cornetos nasais, que provoca vedamento nos orifícios dos seios da face, interferindo na aeração e permitindo deformidades na face.

Com a permanência da alteração respiratória, agrave-se toda a mecânica da respiração, chegando à alterações do equilíbrio das forças musculares torácicas e posturais. Como os ombros comprimem o tórax, dificultam o processo respiratório, levando a afundamentos que diminuem o espaço interno da caixa torácica.

Dessa forma, temos algumas características do respirador bucal: assimetria torácica; depressão submamária; ombros antero-pulsionados; escapulas salientes; hipersifose; hiperlordose; escoliose e rotação do tronco.

Toda má formação óssea maxilar ou manipular leva a problemas respiratórios, que, por sua vez, sendo uma alteração estrutural, causarão uma alteração funcional.

A disfunção muscular tem sido responsabilizada pelas alterações morfofuncionais que se apresentam em decorrência da adaptabilidade entre forma e função.

A postura labial é definida por um padrão de hipofuncionalidade tanto no lábio superior quanto no inferior, sendo que o lábio superior apresenta-se encurtado e o inferior evertido.

São compostos de tecidos moles e estão envolvidos no fechamento, arredondamento, protusao e compressão, entre outros. São as mudanças de posição feitas pelos lábios que determinam a produção dos movimentos articulatórios, por isso, indispensáveis a fala. Portanto, uma criança respiradora bucal pode apresentar alteração de fala, em decorrência de sua hipotonia de lábios e língua. Em função das reduzidas proporções das aberturas nasais e de obstruções das vias aéreas superiores, pela presença de adenóides hipertróficas, rinites, hipertrofia de cornetos, desvio de septo, pólipos, o organismo desencadeará um padrão de respiração bucal.

Também pode haver processos alérgicos, que estão muitas vezes associados à hipertrofia de amígdalas e das mucosas nasais, gerando uma alteração na deglutição e na postura de língua, em repouso ou em ação.

O respirador bucal pode apresentar as seguintes características:

- Alteração dos órgãos fonoarticulatorios (hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas, lábio superior retraído ou curto, e inferior evertido ou interposto entre os dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos);

- Língua com postura anormal posicionada na arcada inferior ou entre os dentes, deixando de exercer sua função modeladora do palato e também com tonicidade prejudicada;

- Alterações corporais (deformidades toráxicas, musculatura abdominal, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, trazendo alterações para a coluna no intuito de compensar o mal posicionamento, ombros caídos para frente comprimindo o tórax, assimetria facial, indivíduo muito magro e as vezes obeso, e sem cor);

- Alterações das funções orais ( mastigação ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação, deglutição atípica com ruído, projeção anterior de língua, contração exagerada de orbicular, movimentos compensatórios de cabeça, fala imprecisa, trancada, com excesso de saliva, sem sonorização pelas otites freqüentes, com alto índice de ceceio anterior ou lateral e voz rouca ou anasalada);

- Hipertrofias de adenóides (tem seu desenvolvimento desde o período intra uterino);

Linder – Aronson (1961), percebeu que as crianças com adenóides desenvolvidas costumavam manter a língua em posição inferior na boca. Encontrou a relação entre adenóides hipertrofiadas e arco dental superior estreito, mordida cruzada e tendência a essa forma de mordida, e retro – inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Linder – Aronson atribuiu a retro – inclinação dos incisivos superiores, à influência dos músculos do lábio superior quando a boca estava aberta.

- Estrutura facial alterada. (Dolicofacial ou dolicocefálico ou face longa e estreita: flacidez de toda a musculatura da face);

- Estreitamento da arcada superior gerando uma má oclusão dentária e espaço insuficiente para a língua (sendo a alteração mais comum em relação a dentição a classe II, divisão I e II de Angle, "over jet", mordida cruzada ou aberta e classe III), e alterações do palato e da narina, desvio de septo.

Um outro estudo realizado por Nanda e seus colegas (1972) investigou um grupo de 2.500 crianças de dois a seis anos de idade na cidade de Lucknow, na Índia. Foi encontrada respiração bucal em 27,3 % dessas crianças. Não foi relatada nenhuma associação entre a presença de deglutição atípica e a respiração bucal, embora as crianças que apresentaram ambos os hábitos demostrassem problemas de má oclusão de Classe I em menor número e maior incidência da Classe III.

- Olfato prejudicado, também acompanhado pela diminuição gustativa, halitose e redução do apetite;

- Mau funcionamento da tuba auditiva (caracteriza-se por apresentar a membrana timpanica opacificada e retraída, em conseqüência da ventilação nasal deficiente);

- Diminuição da acuidade auditiva, repetitivas otites médias serosas, membrana timpânica alterada, surdez;

- Coração super excitado, batimentos arrítimicos, cardiopatias várias (principalmente em crianças com excesso de peso, pois não tem ânimo ou resistência para fazer esportes, a não ser natação, quando reforça seu padrão respiratório), lentidão do aparelho digestivo, desordens intestinais, tosse amigdalite repetitiva, anemia, rinofaringites crônicas, cefaléias, problemas pulmonares, traquio-bronquites, bronquiectasias, crises asmatiformes, sinusite;

- Má oxigenação cerebral ocasionando dificuldade de atenção e concentração e com isso problemas de aprendizagem.

Com relação ao tipo facial do respirador bucal, podemos citar algumas características: altura facial aumentada com provável mordida aberta esquelética, nariz verticalmente mais longo e com maior protusão, ponte nasal e raiz do nariz com tendência a ser muito mais altos, arco maxilar e palato duro mais longos, estreitos e profundos, ângulo mandibular (goníaco) aberto, base posterior do crânio mais curta e arco dentário longo e estreito, musculatura em geral estriada e hipotônica, lábio superior em hipofuncao e com hipertonia do mesmo, hipertonia de mentalis, língua mais anteriorizada, mastigação ineficiente, deglutição com interposição de língua e participação ativa da musculatura perioral, enfraquecimento dos fonemas plosivos e de /k/ e /g/ pela distância entre o dorso da língua e o palato.

Ao nível de crescimento horizontal, citaremos a classe II (divisai I e II de Angle) e classe III.

Na classe II, os primeiros molares inferiores estão distalizados em relação aos primeiros molares superiores. Em geral, o arco mandibular é menor em relação ao maxilar. Pode haver mandíbula diminuída ou maxila aumentada, ou ambos com alteração de tamanho e discrepância entre eles. A maxila, em geral, é longa e estreita.

Na classe II - divisão I, encontramos o lábio superior hipofuncionante e às vezes hipotônico, lábio inferior retrovertido, mentalis hipertônico, deglutição com interposição do lábio inferior atrás dos dentes superiores, tendência a anteriorizacao de mandíbula para aumentar o espaço intra - oral nas funções de fala e deglutição, e se houver sucção do lábio inferior, esse pode ficar hipertônico.

Em relação à classe II - divisão II, encontramos uma musculatura labial normal ou hipertonicidade de lábio superior, posicionamento inadequado em fonemas bilabiais, onde a oclusão labial é substituída pela oclusão de lábio inferior com incisivos superiores, sibilantes com deslize mandibular anterior ou lateral e projeção da língua sobre os rebordos da arcada.

Na classe III os primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente em relação aos superiores, o arco mandibular maior em relação ao maxilar, pois a mandíbula cresceu muito ou a maxila cresceu pouco ou ambos, língua hipotônica, larga e no assoalho da boca.

Na mastigação, utiliza o dorso da língua esmagando o alimento contra o palato, realizando-se mais verticalmente e sem lateralização de mandíbula, a deglutição realiza-se com pressão atípica do dorso da língua e com participação da musculatura perioral, há anteriorização de língua, e movimentos associados de cabeça.

Holik (1958) constatou que 85% de um grupo de crianças que respiravam pela boca apresentavam subdesenvolvimento da musculatura oral. Wotson e associados (1968) divulgaram uma pesquisa segundo a qual as crianças com face longa e estreita, ou com palato ogival tinham uma resistência maior à respiração nasal do que aquelas de face curta e larga, ou palato largo e baixo. Hanson e Cohen (1973) identificaram uma relação entre a presença de respiração bucal e a permanência ou desenvolvimento de deglutição atípica no grupo por eles pesquisado.

Temos como classificação dos respiradores bucais:

Respirador bucal orgânico: apresenta obstáculos mecânicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. São diagnosticados através da clínica e de radiografia. Temos como exemplos: estenose nasal a atresia maxilar, retrognatismo, alteração de tônus, postura e tamanho de língua, entre outros.

Respirador bucal funcional: esse tipo de respirador bucal geralmente já foi submetido a tonsilectomia e também amigdalectomia, mas permanecem respirando pela boca, mesmo tendo o trato respiratório superior permeável.

Apresentam quadros de catarros repetitivos, características das rinites alérgicas.

Respirador bucal impotente funcional: respiradores bucais que desencadeiam quadro alterado de respiração por disfunção neurológica. Muitos desses quadros estão acompanhados de alterações psiquiátricas.

Citaremos abaixo as conseqüências da respiração bucal:

- Rendimento físico e escolar diminuídos por dormirem mal; incoordenação global;

- Impaciência, irritabilidade, inquietude, ansiedade, medo;

- Relacionamento social, familiar e afetivo reduzidos;

- Cansaço, depressão, impulsividade, desânimo;

- Crescimento físico diminuído decorrente da má alimentação;

- Alteração da fala, provenientes das deformidades dos dentes e da face;

- Otites acompanhada de um quadro de hipertrofia das adenóides, podendo levar a diminuição da audição;

- Sono agitado e pesadelos;

- Não dorme na posição que quer, mas sim na que pode (decúbito ventral ou de lado);

- Sono durante o dia;

- Enurese noturna e cai da cama;

- Suga o polegar, chupetas ou rói unha;

- Ronco noturno e excesso de baba no travesseiro;

- Expressão facial vaga;

- Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos, palidez;PREVENÇÃO

Se as corretas funções dependem de corretas estruturas, prevenção em respiração é cuidar de estabelecer corretas as estruturas duras e moles, que possibilitem na respiração, tônus muscular adequado de todos os músculos do aparelho estomatognatico, correta tonicidade e postura de língua e lábios em perfeito selamento. Respiração com padrão nasal.

Estes objetivos apenas são atingidos com a amamentação, ou mais tarde, quando as patologias já estiverem instaladas, será necessário um fonoaudiólogo, ortodontista ou ortopedista, um otorrinolaringologista e um fisioterapeuta para trabalharem no sentido de restabelecer as funções alteradas devido a alterações das estruturas.

Segovia, (1977) diz, "existem três diferenças básicas entre o mamilo e o bico da mamadeira: o tamanho do bico, o fluxo de leite e a área que rodeia o bico". Nós pensamos que ainda poderia ser citado como diferença entre os dois, o trabalho muscular que em cada caso é solicitado.

Criança que suga o peito da mãe mantém os lábios selados.

Criança que suga o peito da mãe apresenta postura correta da língua.

Criança que suga o peito da mãe desenvolve corretas funções do aparelho estomatognático.

Criança que suga o peito da mãe estabelece o padrão correto de respiração, ou seja, tem respiração nasal.

Straub, W. J., (1952), concluiu em sua pesquisa que, de 237 pessoas com deglutição atípica, nenhuma havia sido amamentada no peito da mãe. Reforçando o nosso parecer que a amamentação é a prevenção efetiva das funções perfeitas.

Amamentação é a prevenção da respiração bucal. As áreas que estão envolvidas no atendimento do respirador bucal devem apoiar, defender e proteger a amamentação.TRATAMENTO

O fonoaudiólogo deve determinar, depois de receber o histórico do caso e examinar a cavidade oral, se há necessidade de encaminhamento a um médico para uma avaliação mais completa.

Caso conclua que o hábito pode ser apenas funcional, ajudará o paciente a eliminá-lo, numa primeira etapa do tratamento da deglutição atípica. Se não, encaminhará o paciente a um otorrinolaringologista ou alergista.

Os respiradores bucais podem ser tratados com sucesso através de terapia fonoaudiológica, cirurgia, medicação, placa oral, aparelho de Andresen, Bionator, e uma faixa de queixo (tanto do tipo usado pelos ortodontistas nos casos de má oclusão de classe III, como aquela vendida comercialmente como uma mascara "anti-ronco").

A dificuldade com estes dispositivos começa quando o paciente deixa de usá-los. O importante é que se realize uma retirada gradativa, pois assim, as chances de êxito são maiores. Caso o uso for interrompido bruscamente, há muitas chances do retorno aos hábitos antigos.

O tratamento do respirador bucal, baseia-se em reeducar a musculatura oral, pois se não o habito residual poderá persistir. Assim, segundo Marchezan (1994) refere ser a terapia o foco para a aprendizagem do "uso do nariz", não esquecendo que devemos sempre orientar a família.

A primeira etapa do tratamento fonoaudiológico é a de esclarecer ao paciente e a sua família a respeito de respiração bucal, mostrando os padrões adequado e apresentando. Portanto, trabalhamos a conscientização, para depois podermos trabalhar o sistema sensório motor oral e as funções do sistema estomatognático, sempre respeitando a individualidade do paciente.

A colaboração da família é de extrema importância para o sucesso do tratamento. A maneira pela qual a família visualiza a terapia também tem influencia sobre o desempenho da criança.

Os exercícios que serão citados são exemplos de como podemos intervir na reabilitação do respirador bucal. Vários métodos são utilizados por profissionais especializados com resultados satisfatórios.

Para aumentar a tonicidade dos lábios, utilizamos o exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios), o exercício da colher, o do lápis e o haltere labial.

Exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios): O paciente segura por trás dos lábios e diante dos dentes um botão preso a um fio dental. O terapeuta puxa o fio enquanto o paciente tenta manter o botão preso a boca com a força dos lábios.

Exercício da colher: O paciente deve segurar a extremidade de uma colher de plástico no centro dos lábios, mantendo-a no plano horizontal. Quando for alcançada essa posição, o terapeuta coloca um peso sobre a colher e o paciente deve tentar equilibrá-la com a força dos lábios, efetuando a função de contrapeso.

Exercício do lápis: O paciente deve segurar o lápis no meio dos lábios sem abaixá-lo nem levantá-lo enquanto o terapeuta conta até 8. O exercício se repete aumentando-se a conta até chegar a 15.

Exercício do haltere labial: O paciente coloca o haltere labial entre os lábios e fica durante o máximo de tempo que conseguir.

A partir deste momento, vai aumentando a quantidade de tempo de permanência do haltere nos lábios, até adquirir uma tonicidade adequada.

Para alongar o lábio superior, utilizamos os exercícios de morder o lábio superior, da máscara, do garrote e massagens.

Exercício de morder o lábio superior: É realizado com os dentes da arcada inferior, onde o paciente deve segurar e manter o lábio superior.

Exercício da máscara: O paciente deve prender todo o lábio superior com os dedos e tentar estira-lo para baixo o máximo possível, em direção ao lábio inferior. Depois de alcançar essa posição, deve tentar mantê-la.

Exercício do garrote: O paciente deve manter o garrote debaixo do lábio superior, enquanto permanece com os lábios selados.

Massagens: São realizadas para ajudar a estirar o lábio superior. Deve ser realizada logo abaixo das narinas no sentido do seu fechamento, ou seja, para baixo. A massagem deve ser realizada com certa pressão e de modo sistemático.

Para o selamento labial, utilizamos retalhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico) e micropore.

Retalhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico): O paciente deve manter entre os lábios um pedaço de retalho de hóstia , inicialmente por alguns minutos diários e depois ir aumentando esse tempo.

Micropore: Antes de dormir o paciente sela os lábios com duas tiras de micropore em forma de X.

Pode utilizar ao invés de micropore para dormir o retalho de hóstia.

Para a mobilidade do lábios, os exercícios dependerão da dificuldade que o paciente apresenta. Não realizamos essa série de exercícios com todos os pacientes, somente os exercícios que precisarem ser estimulados: vibração dos lábios, estirar e projetar os lábios com os dentes ocluídos, movimentos laterais dos lábios, elevar o lábio superior mostrando a arcada dentária superior e abaixar o lábio inferior mostrando a arcada dentaria inferior.

Para a mobilidade da língua, utilizamos estalos com a ponta da língua, elásticos, argolas de metal ou plástico, estreitar e alargar a língua, movimentar para os lados e vibração da língua.

Estalos com a ponta da língua: O paciente estala a língua contra o palato duro, elevando sua parte anterior.

Elásticos: Dobramos o canudo pelo meio e introduzimos um elástico ortodôntico até a sua parte central. O paciente deve introduzir o elástico na ponta da língua e tentar soltá-lo estreitando-a e movimentando-a para trás.

Depois trabalha-se a parte média da língua realizando as mesmas etapas. O objetivo deste exercício é que o paciente aprenda a estreitar a língua, controlando a musculatura transversa. Depois de aprendido o exercício, será necessário executar os movimentos de alargar e estreitar a língua, sem apoiá-la nos lábios ou nos dentes.

Argolas de metal ou plástico: O paciente deve tentar introduzir a ponta da língua dentro das argolas, sem apoiá-las nos lábios ou nos dentes. Inicia-se com argolas de diâmetro grande e depois passa-se às menores.

Estreitar e alargar a língua: O paciente deve estreitar e alargar a língua sem movimentá-la para trás ou para frente. Esta deve estar fora da boca e a ponta apoiada em um depressor.

Movimentar para os lados: Estirar a língua em ponta e movimentá-la em direção as comissuras labiais direita e esquerda sem chegar a tocá-las. A língua não pode estar apoiada nos lábios e a mandíbula não pode se mover (se for necessário durante os primeiros exercícios, pode-se segurar a mandíbula com a mão até que o paciente seja capaz de controlar seus movimentos). Repetir os exercícios elevando a ponta da língua ate o nariz e baixando-a em direção ao mento.

Vibração da língua: Esse exercício estimula a mobilidade.

Para aumentar a tonicidade, utilizamos exercício muscular do papinho, exercício de resistência, depressor de madeira e deglutição reflexa.

Exercício muscular do papinho: O paciente deve elevar a ponta da língua e apoiá-la no centro do palato duro, empurrando sobre este várias vezes. Este exercício deve ser realizado com os dentes em oclusão, e trabalha a ponta da língua e os músculos do assoalho da boca.

Exercício de resistência: Esse exercício trabalha a língua e os músculos do assoalho da boca. É realizado com a ponta da língua apoiada na papila palatina, onde o paciente tenta abrir e fechar a boca fazendo força com a língua para que a boca não se feche.

Depressor de madeira: O paciente deve empurrar com a ponta da língua o depressor que o terapeuta segura realizando uma força em sentido contrario.

Deglutição reflexa: Esse exercício trabalha a parte posterior. Prende-se a ponta da língua e simultaneamente injeta-se água contra o palato. O paciente deve deglutir a água movendo a parte posterior da língua e os músculos do esfíncter velofaríngeo.

Para a posição de repouso: mantemos a língua posicionada contra o palato duro durante 10 minutos. Pode-se utilizar um pedaço de hóstia ou elástico ortodôntico na papila palatina para auxiliar na concentração do paciente. O paciente deve aumentar gradativamente este tempo.

Para o freio lingual, utilizamos os seguintes exercícios: estalar a ponta da língua e estirar a língua.

Estalar a ponta da língua: Esse exercício trabalha a elasticidade do freio lingual. O paciente deve realizar estalos com a ponta da língua contra o palato duro, mantendo a boca aberta.

Depois, repete-se o exercício com os dentes em oclusão. Após, é necessário realizar uma forte sucção da língua contra o palato duro, abrindo e fechando a boca, sem deixar de manter a língua succionada.

Estirar a língua: O exercício é realizado com a boca aberta, onde o paciente deve estirar a língua o máximo possível, sem tocar nos dentes ou nos lábios.

Para trabalhar os músculos masséteres, realizamos os seguintes exercícios: exercício do garrote e contração e relaxamento dos masséteres.

Exercício do garrote: Esse exercício é realizado para a estimulação do tono do músculo masseter. Utiliza-se um garrote de 15 cm de comprimento para morder, este é colocado no lado direito sobre os molares e depois no lado esquerdo. Deve-se morder de 15 a 20 vezes de cada lado.

Contração e relaxamento dos masséteres: O paciente deve tratar de vencer a força realizada pelos dedos indicador e médio, colocados na região anterior da arcada inferior, que pressionam a mandíbula para baixo. Deve-se realizar uma força para conseguir o fechamento mandibular.

Os bucinadores são trabalhados através de sucção da seringa. Este exercício consiste em encher uma seringa de 5 ml de água, inseri-la parcialmente dentro da boca e succionar a água sem empurrar o êmbolo com a mão. Esse exercício trabalha os bucinadores e o véu palatino. Pode ser realizado também com iogurte ou sucos.

Para trabalhar o palato mole, realizamos exercícios com estímulo frio, sucção, deglutição reflexa, bocejo e articulação dos fonemas posteriores /k/ e /g/.

Estímulo frio: Injetar um jato de água fria (com uma seringa) no centro do palato mole, enquanto o paciente emite o fonema /a/. Esses jatos devem ser curtos para provocar o estímulo de contração da musculatura.

Sucção: Esses exercícios serão descritos na seção "sucção".

Deglutição reflexa: Já descrita nos exercícios de língua.

Bocejo: Provocamos bocejos abrindo a boca e realizando uma inspiração profunda (via bucal), para que o paciente observe a elevação do véu.

Articulação dos fonemas /k/ e /g/: O paciente apoia a nuca com as mãos realizando pressão para frente. No momento da articulação dos fonemas, deve-se mover a cabeça no sentido contrário. Esse exercício auxilia o fechamento do esfíncter velofaríngeo.

Quanto aos músculos da articulação temporomandibular (ATM), os exercícios que atuam sobre os músculos que movimentam a ATM são realizados pelos cinesiologos para as patologias dolorosas dessa articulação. Esses exercícios trabalham a contração dos músculos agonistas para provocar o relaxamento dos antagonistas, mediante de técnicas de mobilização e outras mais.

Citaremos abaixo os exercícios para se trabalhar as funções orofaciais (sucção, respiração, mastigação, deglutição e articulação da fala).

Para trabalhar a sucção, podemos utilizar o exercício com a chupeta ortodôntica, onde o paciente realiza sucções enquanto o terapeuta segura o aro da chupeta e exerce uma leve força para fora e com a dedeira de látex, onde colocamos uma dedeira de látex no dedo indicador (do terapeuta e do paciente), o paciente deve succionar o dedo do terapeuta e ao mesmo tempo o terapeuta succiona o seu.

Dessa forma o paciente sentirá como o terapeuta realiza a sucção, e este conduzirá sua língua estimulando seus movimentos de frente para trás. Pode-se utilizar pós de sabores diferentes para estimulação.

Podemos dividir o trabalho da respiração em duas etapas: a primeira é realizada com treino da respiração nasal e a segunda com treino do tipo respiratório.

Para o treino da respiração nasal, trabalhamos com um espelho tipo Glatzel, um espelho pequeno e automatização.

Espelho tipo Glatzel: O paciente deve realizar inspirações e expirações com a boca fechada, deixando marcada a superfície do espelho. Depois deve inspirar o ar por uma narina e expulsá-lo pela outra, alternando as narinas.

Espelho pequeno: Coloca-se um pequeno espelho embaixo do nariz, onde o paciente deve realizar respirações alternando o ritmo e a duração das mesmas.

Automatização: O paciente deve manter um pedaço de retalho de hóstia, clips ou elástico ortodôntico entre os lábios enquanto realiza alguma atividade como ver televisão, ler, etc., aumentando progressivamente a duração.

Para o treino do tipo respiratório, trabalhamos em decúbito dorsal e sentado.

Em decúbito dorsal: O paciente inspira pelo nariz e coloca a mão sobre o diafragma para sentir sua expansão e elevação; depois segura a respiração e expira lentamente pela boca, controlando o fluxo de ar. Após, deve colocar as mãos lateralmente sobre as costelas para sentir a expansão.

Sentado: o paciente inspira pelo nariz, provocando a expansão costodiafragmatica e o expulsa contando de maneira pausada até 4; depois repete o exercício avançado progressivamente a conta até chegar a 15. Durante todos os exercícios respiratórios devemos levar em conta a postura do pescoço e dos ombros.

Orientamos o paciente em relação a mastigação para que esta seja realizada com a mordida anterior, mastigando os alimentos com os lábios selados, alternando os lados e triturando os alimentos na zona dos molares (posteriormente).

Quanto a deglutição, iniciamos com o treino de líquidos para depois passar ao treino da deglutição de saliva. Com uma seringa damos um jato de água a boca do paciente, que deve deglutir seguindo a seqüência abaixo:

Com a boca aberta: O paciente deve posicionar a água no centro da língua, apoiar sua parte anterior nas papilas palatinas e, com a boca aberta, apertá-la contra o palato realizando movimentos ondulatórios de frente para trás para levar a água até a faringe. Esse movimento só é conseguido por meio da elevação do osso hióide, por isso é necessário posicionar a mão do paciente debaixo da mandíbula para que perceba essa elevação. Realizamos essa primeira etapa com a boca aberta para estarmos seguros da posição da língua.

Com os dentes em oclusão: O paciente utiliza essa posição, ainda com os lábios separados, mas com os dentes em contato e repete os mesmos movimentos anteriores. Nessa fase ocorre a contração dos músculos masséteres.

Com os lábios fechados: Com os dentes em oclusão, repete-se os mesmos movimentos. Nessa fase, além da contração dos masseteres, constata-se a ausência de mímica perioral ou de movimentos de cabeça.

Para variar o exercício anterior, o paciente mantém uma bala na boca para provocar salivação. Deve juntar a saliva, ocluir os dentes e realizar os mesmos movimentos do exercício descrito. Logo após passamos aos alimentos pastosos e realizamos as mesmas etapas.

No que diz respeito a articulação da fala, os transtornos articulatórios miofuncionais tem relação com os maus hábitos orais, com as anomalias estruturais dos órgãos fonoarticulatórios e com a alteração das funções orofaciais.

O sigmatismo anterior está associado a hábitos como sucção de dedos ou de outros objetos, ao uso da chupeta, entre outros. É freqüente em respiradores bucais.

O sigmatismo lateral também tem relação com a sucção de dedos e da língua e está presente nas mordidas abertas laterais.

Na reabilitação dos sigmatismos é de extrema importância o trabalho de reabilitação oral, além da reeducação do posicionamento lingual e do direcionamento da corrente aérea durante a articulação de determinados fonemas.

As dificuldades na pronúncia do fonema /r/, se deve a pouca habilidade do ápice lingual ou a falta de elasticidade do freio, que também pode ser curto. O trabalho no sentido de melhorar a mobilidade e a tonicidade da língua e a elasticidade do freio é muito importante para o sucesso da reabilitação.

É freqüente a observação de pacientes que articulam quase sem mover a boca e/ou a língua, produzindo uma fala pouco clara. Treinamos então a pronuncia lenta e a articulação ampla.CONCLUSÃO

A partir da revisão bibliográfica realizada, podemos concluir que hoje em dia não se pode conceber o tratamento das diferentes alterações do respirador bucal fora de um conceito de abrangente totalidade psicobiofisica e com visão multidisciplinar que atende o paciente dentro de um trabalho de solidariedade e interdependência de diferentes especialidades.

A respiração bucal acontece nos primeiros anos de vida, precisamente quando as estruturas do conjunto crânio-facial se encontram em desenvolvimento, o aparelho estomatognático se enriquece com sensações proprioceptivas e possibilitam uma grande relação de importantes padrões patológicos que o fonoaudiólogo adequa: a respiração, a deglutição, a mastigação, a articulação da palavra, a mímica facial.

As alterações dos órgãos fonoarticulatórios são uma das características do respirador bucal. Todos esses fatores e outros tantos tornam a presença do fonoaudiólogo indispensável no trabalho conjunto no atendimento normalizador das alterações e das funções orais.

Assim, a respiração nasal é necessária para se adquirir pleno desenvolvimento do complexo nasomaxilar.

É de extrema importância diagnosticar o mais precocemente possível a respiração bucal, pois quanto mais cedo for diagnosticada a patologia, melhor será o seu prognóstico. Já com o paciente adulto, as alterações musculares e ósseas apresentadas, são muitas vezes irreversíveis, tendo assim que "adaptar" suas funções orais frente a estas alterações.

Concluímos que o exame clínico do respirador bucal deve ser integral, o mais completo possível, estudando sua atitude postural e respiratória, seu humor, seu apetite, a sua sede, sua atitude nasal, labial e lingual, seu sono.

É muito importante o trabalho da equipe multidisciplinar com o respirador bucal, pois é impossível uma amplitude de conhecimentos necessários para que apenas um profissional pudesse resgatar todas as diferentes alterações funcionais, estruturais, patológicas, posturais e emocionais do respirador bucal.

Há necessidade de conhecermos, no mínimo, as implicações das diferentes áreas, dentro de cada caso clínico e exercitarmos o trabalho multidisciplinar quer no momento de efetuar-se o diagnóstico como durante o tratamento.

Observamos que o especialista, em qualquer ramo da saúde, conhece cada vez mais de uma área cada vez menor. Torna-se urgente, quando atendemos respiradores bucais, que transcendamos a própria especialidade, assumamos nossas limitações, para que possamos receber a contribuição dos profissionais dos diferentes setores, que estejam envolvidos com tal atendimento


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.ALTMANN, E.B.C. Fissuras labiopalatinas. São Paulo: Pró-fono. Departamento Editorial, 1994.

2.CARVALHO, G.D. Síndrome do respirador bucal – abordagem ortodôntica. In: SIH, T. Otorrinolaringologia Pediátrica. Rio de Janeiro : Revinter, Cap.11

3.CARVALHO, Gabriela Dorothy de. Síndrome do Respirador Bucal ou Insuficiente Respirador Nasal. Artigo publicado na Revista Secretários de Saúde. Ano II - Número 18 - Julho 1996, pags: 22,23 e 24

4.FERRAZ, M.C.A . Manual prático de deglutição atípica e problemas correlatados. Rio de Janeiro: Revinter, 4ª edição revista e ampliada.

5.GANZALEZ, Nidia Zambrana Toledo; LOPES, Lucy Dalva. Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na Reabilitação Orofacial. São Paulo: Santos, 1a edição, 2000.

6.GUERRA,G.R. et al. Distúrbios de motricidade oral. IN: SACALOSKI, M. et al. Fonoaudiologia na escola. São Paulo: Lovise, 2000, Cap. 12

7.HANSON, Marvin L.; BARRETT, Richard H. Fundamentos da Miologia Orofacial. Tradução Neuma Gloria Duarte Pereira; revisão técnica Roberval Pereira Filho. – Rio de Janeiro: Enelivros, 1995 – 416p.

8. JUNQUEIRA, Patricia. Amamentação, hábitos orais e mastigação -orientação, cuidados e dicas. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.

9. MARCHESAN, Irene Queiroz; ZORZI, Jaime Luiz; GOMES, Ivana C. Dias. Tópicos em Fonoaudiologia 1996 – volume III. São Paulo: Lovise.

10.MARCHEZAN, Irene Queiroz. Fundamentos em Fonoaudiologia – aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan AS, 1998.

11.MOCELLIN, Marcos & FARIA, J.G. Respirador Bucal. IN: SIH, T. Otorrinolaringologia Pediátrica. Rio de Janeiro : Revinter, Cap.54.

12.MOCELLIN, Marcos. Respirador Bucal. IN: Petrelli, Eros. Ortodontia para Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1994. Cap 8.

13.RISPOLI, C.M. & BACHA, S.M.C. Terapia Miofuncional: Intervenção Fonoaudiológica Breve. IN: MARCHEZAN, I.Q. et al. Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1997/1998. Vol. 4. Cap.36.

14.TOME, Marileda Cattelan & MARCHIORI, Susana Cardoso. Análise eletromiográfica dos músculos orbiculares superior e inferior da boca em crianças respiradoras nasais e bucais durante a emissão de silabas. Pro-Fono, Revista de Atualização Cientifica. Março, Volume 11, Número 1, 1999 Próximo: O grande e intocado filão da qualidade de vida no trabalho